|
|
|
|
|
|
|
|
|
| LECZENIE |  |
Baczna obserwacja Leczenie operacyjne (prostatektomia radykalna) Radioterapia radyklana Nowe metody Hormonoterapia Chemioterapia |
Leczenie
Istnieje kilka metod leczenia raka stercza. Wybór odpowiedniej metody zależy od wielu czynników, m.in. od stopnia zaawansowania i złośliwości nowotworu oraz od wieku i ogólnego stanu chorego. Niektóre z tych metod, zwane metodami radykalnymi, pozwalają na usunięcie lub zupełne zniszczenie guza, inne służą zahamowaniu wzrostu nowotworu lub nawet zmniejszeniu jego zaawansowania. Zasadniczą metodą umożliwiającą spowolnienie rozwoju raka stercza jest leczenie hormonalne, mające na celu ograniczenie wpływu hormonów męskich (androgenów) na gruczoł krokowy. Do metod radykalnych należą leczenie operacyjne oraz napromienianie (radioterapia).
Baczna obserwacja
Niektórych chorych, zwłaszcza mężczyzn w wieku podeszłym, u których rak gruczołu krokowego jest nieznacznie zaawansowany (niewielki guz) i mało złośliwy, wystarczy poddać bacznej obserwacji, polegającej na okresowym badaniu stercza palcem przez odbytnicę i oznaczeniu stężenia PSA w surowicy. Ryzyko rozwoju choroby jest u nich niewielkie.
Zalety: postępowanie nie powoduje dużego obniżenia komfortu życia chorego, jest pozbawione działań niepożądanych.
Wady: możliwość przeoczenia rozwoju raka, tak iż choroba może stać się niemożliwa do wyleczenia.
Leczenie operacyjne (prostatektomia radykalna)
Polega na całkowitym wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy oraz na ponownym połączeniu pęcherza moczowego z cewką moczową. Najczęściej stosowana jest technika prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (ang. retropubic radical prostatectomy) czyli tzw. operacja techniką klasyczną, „otwartą”. Jeżeli stercz nie jest zbyt duży, można wybrać dostęp kroczowy (ang. perineal radical prostatectomy). Rosnącą popularnością cieszy się prostatektomia radykalna laparoskopowa lub retroperitoneoskopowa. Nadal nie ma przekonujących wyników badań porównawczych, które wskazywałyby na wyższość jednej z wymienionych technik operacyjnych nad pozostałymi.
Operacja techniką klasyczną trwa około 2–3 godzin. Przeprowadzana jest w całkowitym znieczuleniu. Może wiązać się ze śródoperacyjną utratą krwi. Po operacji pozostawia się cewnik w pęcherzu moczowym na kilka lub kilkanaście dni. Pacjent opuszcza szpital po 7-10 dniach od operacji, a powrót do czynności zawodowych następuje najczęściej po upływie 3-4 tygodni.
Prostatektomia radykalna wiąże się z częściowym uszkodzeniem aparatu zwieraczowego cewki moczowej. U niektórych chorych po zabiegu może dojść do nietrzymania moczu o różnym nasileniu: od wyciekania niewielkiej ilości moczu w czasie wysiłku fizycznego, kaszlu lub kichania do nietrzymania zupełnego. Wraz z upływem czasu nieotrzymanie moczu zmniejsza się lub ustępuje całkowicie. Stopień nietrzymania moczu ocenia się ostatecznie po roku od operacji. U wielu chorych poddanych prostatektomii radykalnej dochodzi do zaburzenia wzwodu prącia.
Ocenę skuteczności onkologicznej leczenia operacyjnego określa się na podstawie stężenia PSA. Po upływie 3 tygodni po operacji spadek stężenia PSA w surowicy powinien osiągnąć tzw. wartość nieoznaczalną tzn. bliską 0,00 ng/ml. Jeżeli stężenie PSA oznaczone we wczesnym okresie po operacji jest wyższe, może to świadczyć o pozostawieniu nacieku nowotworowego albo fragmentu prawidłowego stercza, lub o istnieniu przerzutów niewykrytych przed operacją. Prostatektomia radykalna zapewnia przeżycie 10-letnie bez wznowy raka u około 65–75% operowanych. Zalecany schemat oznaczeń stężenia PSA po prostatektomii radykalnej jest następujący: po 3, 6 i 13 miesiącach od operacji, a następnie co 6 miesięcy przez 3 lata i później co rok. Wystąpienie wznowy biochemicznej po upływie co najmniej roku od operacji oraz szybki wzrost stężenia PSA przemawiają za istnieniem przerzutów. Powolny wzrost stężenia PSA występujący w krótszym czasie po operacji sugeruje wznowę miejscową. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie radioterapii. W przypadku wznowy uogólnionej postępowaniem z wyboru jest leczenie hormonalne.
Zalety: jednoczasowe usunięcie całego gruczołu krokowego wraz z komórkami nowotworowymi.
Wady: możliwość wystąpienia powikłań jakimi są: nietrzymanie moczu i zaburzenia wzwodu.
Radioterapia radykalna
Ta metoda występuje w dwóch formach. Jedna z nich polega na napromienianiu stercza i jego najbliższej okolicy od zewnątrz, druga – zwana brachyterapią – na wprowadzeniu izotopu radioaktywnego do wnętrza gruczołu krokowego. Napromienianie od zewnątrz stosuje się jako samodzielną metodę leczenia radykalnego lub jako uzupełnienie leczenia operacyjnego.
Zalety: leczenie może być prowadzone w formie krótkotrwałych pobytów w szpitalu, nie występują poważne powikłania.
Wady: w pozostawionym gruczole krokowym mogą nadal występować komórki nowotworowe, możliwość wystąpienia powikłania pod postacią zaburzeń wzwodu.
Nowe metody
Istnieją nowoczesne metody leczenia radykalnego wykorzystujące niską lub wysoką temperaturę w celu zniszczenia komórek nowotworowych (ang. cryosurgery; ang. HIFU – high intensity focused ultrasound). Jak dotąd nie są znane wieloletnie wyniki leczenia i w związku z tym metody te nie mają jeszcze ugruntowanych wskazań do zastosowania.
Hormonoterapia
Leczenie hormonalne jest postępowaniem z wyboru u chorych na uogólnionego i miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego oraz może być stosowane w wyjątkowych przypadkach raka ograniczonego do gruczołu krokowego z obecnością objawów klinicznych i bez możliwości leczenia miejscowego (przeciwwskazania lub odmowa poddania się leczeniu radykalnemu). Idea leczenia hormonalnego opiera się na wpływie hormonów płciowych męskich (androgenów) na rozwój gruczołu krokowego i raka tego narządu. Zasadniczym hormonem męskim jest testosteron produkowany przez jądra. Istotę hormonoterapii raka stercza stanowi wyeliminowanie wpływu androgenów na nowotwór. Współczesne metody hormonoterapii obejmują orchiektomię, stosowanie leków z grupy analogów gonadoliberyny (agoniści LHRH), leków blokujących receptor androgenowy (antyandrogeny) oraz skojarzenie kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej (lek z grupy agonistów LHRH) z antyandrogenem – tzw. maksymalna blokada androgenowa (maximal androgen blockade; MAB). Estrogeny, ze względu na towarzyszące im objawy niepożądane, są obecnie rzadko stosowane, zwykle jako hormonoterapia drugiej linii. Hormonoterapia jako element leczenia skojarzonego może poprzedzać metody miejscowe (hormonoterapia indukcyjna), być stosowana równocześnie z radioterapią bądź jako leczenie uzupełniające po zakończeniu leczenia chirurgicznego lub radioterapii.
Leczenie hormonalne nie jest pozbawione działań niepożądanych. Najczęściej powoduje ono powiększenie, a niekiedy bolesność sutków oraz uderzenia gorąca i uczucie zmęczenia. Długotrwałe leczenie antyandrogenowe może doprowadzić do zmniejszenia masy mięśni, ogólnego osłabienia oraz zmniejszenia uwapnienia kości.
Leczenie hormonalne nie jest alternatywą dla radykalnego leczenia operacyjnego lub radioterapii u chorych kwalifikujących się do tych metod.
Zalety: leczenie hormonalne dotyczy komórek nowotworowych w całym organizmie (nie tylko w sterczu)
Wady: możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak: uderzenia gorąca i bolesność sutków.
Chemioterapia
Gdy stwierdza się przerzuty nowotworowe do regionalnych węzłów chłonnych (węzłów do których w pierwszej kolejności występują przerzuty) lub do innych narządów (najczęściej zmiany występują w kościach) można zastosować chemioterapię. Gdy występują przerzuty do kości, a w szczególności gdy są one bolesne, można zastosować radioizotopy (stront, samar) podawane dożylnie oraz leki z grupy bifosfonianów.
Zalety: leczenie dotyczy wszystkich komórek nowotworowych.
Wady: konieczność przebywania w szpitalu, możliwość wystąpienia działań niepożądanych.
Chory na raka stercza powinien otrzymać informacje dotyczące wszystkich metody leczenia, które można u niego zastosować oraz zaletach i wadach każdej z nich. Zgodnie z zasadami nowoczesnej urologii, wyboru metody leczenia dokonuje chory – urolog jest jego doradcą i powinien służyć mu wszelkimi wyjaśnieniami.
Istnieje kilka metod leczenia raka stercza. Wybór odpowiedniej metody zależy od wielu czynników, m.in. od stopnia zaawansowania i złośliwości nowotworu oraz od wieku i ogólnego stanu chorego. Niektóre z tych metod, zwane metodami radykalnymi, pozwalają na usunięcie lub zupełne zniszczenie guza, inne służą zahamowaniu wzrostu nowotworu lub nawet zmniejszeniu jego zaawansowania. Zasadniczą metodą umożliwiającą spowolnienie rozwoju raka stercza jest leczenie hormonalne, mające na celu ograniczenie wpływu hormonów męskich (androgenów) na gruczoł krokowy. Do metod radykalnych należą leczenie operacyjne oraz napromienianie (radioterapia).
Baczna obserwacja
Niektórych chorych, zwłaszcza mężczyzn w wieku podeszłym, u których rak gruczołu krokowego jest nieznacznie zaawansowany (niewielki guz) i mało złośliwy, wystarczy poddać bacznej obserwacji, polegającej na okresowym badaniu stercza palcem przez odbytnicę i oznaczeniu stężenia PSA w surowicy. Ryzyko rozwoju choroby jest u nich niewielkie.
Zalety: postępowanie nie powoduje dużego obniżenia komfortu życia chorego, jest pozbawione działań niepożądanych.
Wady: możliwość przeoczenia rozwoju raka, tak iż choroba może stać się niemożliwa do wyleczenia.
Leczenie operacyjne (prostatektomia radykalna)
Polega na całkowitym wycięciu gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy oraz na ponownym połączeniu pęcherza moczowego z cewką moczową. Najczęściej stosowana jest technika prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (ang. retropubic radical prostatectomy) czyli tzw. operacja techniką klasyczną, „otwartą”. Jeżeli stercz nie jest zbyt duży, można wybrać dostęp kroczowy (ang. perineal radical prostatectomy). Rosnącą popularnością cieszy się prostatektomia radykalna laparoskopowa lub retroperitoneoskopowa. Nadal nie ma przekonujących wyników badań porównawczych, które wskazywałyby na wyższość jednej z wymienionych technik operacyjnych nad pozostałymi.
Operacja techniką klasyczną trwa około 2–3 godzin. Przeprowadzana jest w całkowitym znieczuleniu. Może wiązać się ze śródoperacyjną utratą krwi. Po operacji pozostawia się cewnik w pęcherzu moczowym na kilka lub kilkanaście dni. Pacjent opuszcza szpital po 7-10 dniach od operacji, a powrót do czynności zawodowych następuje najczęściej po upływie 3-4 tygodni.
Prostatektomia radykalna wiąże się z częściowym uszkodzeniem aparatu zwieraczowego cewki moczowej. U niektórych chorych po zabiegu może dojść do nietrzymania moczu o różnym nasileniu: od wyciekania niewielkiej ilości moczu w czasie wysiłku fizycznego, kaszlu lub kichania do nietrzymania zupełnego. Wraz z upływem czasu nieotrzymanie moczu zmniejsza się lub ustępuje całkowicie. Stopień nietrzymania moczu ocenia się ostatecznie po roku od operacji. U wielu chorych poddanych prostatektomii radykalnej dochodzi do zaburzenia wzwodu prącia.
Ocenę skuteczności onkologicznej leczenia operacyjnego określa się na podstawie stężenia PSA. Po upływie 3 tygodni po operacji spadek stężenia PSA w surowicy powinien osiągnąć tzw. wartość nieoznaczalną tzn. bliską 0,00 ng/ml. Jeżeli stężenie PSA oznaczone we wczesnym okresie po operacji jest wyższe, może to świadczyć o pozostawieniu nacieku nowotworowego albo fragmentu prawidłowego stercza, lub o istnieniu przerzutów niewykrytych przed operacją. Prostatektomia radykalna zapewnia przeżycie 10-letnie bez wznowy raka u około 65–75% operowanych. Zalecany schemat oznaczeń stężenia PSA po prostatektomii radykalnej jest następujący: po 3, 6 i 13 miesiącach od operacji, a następnie co 6 miesięcy przez 3 lata i później co rok. Wystąpienie wznowy biochemicznej po upływie co najmniej roku od operacji oraz szybki wzrost stężenia PSA przemawiają za istnieniem przerzutów. Powolny wzrost stężenia PSA występujący w krótszym czasie po operacji sugeruje wznowę miejscową. W takiej sytuacji należy rozważyć zastosowanie radioterapii. W przypadku wznowy uogólnionej postępowaniem z wyboru jest leczenie hormonalne.
Zalety: jednoczasowe usunięcie całego gruczołu krokowego wraz z komórkami nowotworowymi.
Wady: możliwość wystąpienia powikłań jakimi są: nietrzymanie moczu i zaburzenia wzwodu.
Radioterapia radykalna
Ta metoda występuje w dwóch formach. Jedna z nich polega na napromienianiu stercza i jego najbliższej okolicy od zewnątrz, druga – zwana brachyterapią – na wprowadzeniu izotopu radioaktywnego do wnętrza gruczołu krokowego. Napromienianie od zewnątrz stosuje się jako samodzielną metodę leczenia radykalnego lub jako uzupełnienie leczenia operacyjnego.
Zalety: leczenie może być prowadzone w formie krótkotrwałych pobytów w szpitalu, nie występują poważne powikłania.
Wady: w pozostawionym gruczole krokowym mogą nadal występować komórki nowotworowe, możliwość wystąpienia powikłania pod postacią zaburzeń wzwodu.
Nowe metody
Istnieją nowoczesne metody leczenia radykalnego wykorzystujące niską lub wysoką temperaturę w celu zniszczenia komórek nowotworowych (ang. cryosurgery; ang. HIFU – high intensity focused ultrasound). Jak dotąd nie są znane wieloletnie wyniki leczenia i w związku z tym metody te nie mają jeszcze ugruntowanych wskazań do zastosowania.
Hormonoterapia
Leczenie hormonalne jest postępowaniem z wyboru u chorych na uogólnionego i miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego oraz może być stosowane w wyjątkowych przypadkach raka ograniczonego do gruczołu krokowego z obecnością objawów klinicznych i bez możliwości leczenia miejscowego (przeciwwskazania lub odmowa poddania się leczeniu radykalnemu). Idea leczenia hormonalnego opiera się na wpływie hormonów płciowych męskich (androgenów) na rozwój gruczołu krokowego i raka tego narządu. Zasadniczym hormonem męskim jest testosteron produkowany przez jądra. Istotę hormonoterapii raka stercza stanowi wyeliminowanie wpływu androgenów na nowotwór. Współczesne metody hormonoterapii obejmują orchiektomię, stosowanie leków z grupy analogów gonadoliberyny (agoniści LHRH), leków blokujących receptor androgenowy (antyandrogeny) oraz skojarzenie kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej (lek z grupy agonistów LHRH) z antyandrogenem – tzw. maksymalna blokada androgenowa (maximal androgen blockade; MAB). Estrogeny, ze względu na towarzyszące im objawy niepożądane, są obecnie rzadko stosowane, zwykle jako hormonoterapia drugiej linii. Hormonoterapia jako element leczenia skojarzonego może poprzedzać metody miejscowe (hormonoterapia indukcyjna), być stosowana równocześnie z radioterapią bądź jako leczenie uzupełniające po zakończeniu leczenia chirurgicznego lub radioterapii.
Leczenie hormonalne nie jest pozbawione działań niepożądanych. Najczęściej powoduje ono powiększenie, a niekiedy bolesność sutków oraz uderzenia gorąca i uczucie zmęczenia. Długotrwałe leczenie antyandrogenowe może doprowadzić do zmniejszenia masy mięśni, ogólnego osłabienia oraz zmniejszenia uwapnienia kości.
Leczenie hormonalne nie jest alternatywą dla radykalnego leczenia operacyjnego lub radioterapii u chorych kwalifikujących się do tych metod.
Zalety: leczenie hormonalne dotyczy komórek nowotworowych w całym organizmie (nie tylko w sterczu)
Wady: możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak: uderzenia gorąca i bolesność sutków.
Chemioterapia
Gdy stwierdza się przerzuty nowotworowe do regionalnych węzłów chłonnych (węzłów do których w pierwszej kolejności występują przerzuty) lub do innych narządów (najczęściej zmiany występują w kościach) można zastosować chemioterapię. Gdy występują przerzuty do kości, a w szczególności gdy są one bolesne, można zastosować radioizotopy (stront, samar) podawane dożylnie oraz leki z grupy bifosfonianów.
Zalety: leczenie dotyczy wszystkich komórek nowotworowych.
Wady: konieczność przebywania w szpitalu, możliwość wystąpienia działań niepożądanych.
Chory na raka stercza powinien otrzymać informacje dotyczące wszystkich metody leczenia, które można u niego zastosować oraz zaletach i wadach każdej z nich. Zgodnie z zasadami nowoczesnej urologii, wyboru metody leczenia dokonuje chory – urolog jest jego doradcą i powinien służyć mu wszelkimi wyjaśnieniami.
Autor:
Dr n. med. Roman Sosnowski -Urolog
Adiunkt Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie.
Dr n. med. Roman Sosnowski -Urolog
Adiunkt Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie.
|
|
